Ny medicin mot kronisk migrän

Med denna artikel vill vi belysa de nya möjligheter dessa behandlingar medför men också ge en uppdatering av det basala omhändertagandet av patienten med migrän. Primär handläggning För att stärka kunskap om och ­handläggningsrutiner vid den vanligaste svåra huvudvärkssjukdomen, mi­grän, har Svenska huvudvärkssällskapet under utgivit »Behandlingsplan för migrän vid första linjens sjukvård« [9] Tabell 1.

Behandlingsplanen ska ses som en vägledning för framför allt primärvården. Om man följer behandlingsplanen uppfylls en stor del av den basala sjukvård som bör erbjudas alla migränpatienter. Då har också de första behandlingsstegen och utvärdering av behandlingar genomförts, vilket medför att de flesta patienter får adekvat utredning och behandling inom primärvården och att rätt patienter, dvs de med svårast migrän eller oklar diagnos, remitteras vidare och får möjlighet att träffa en specialist och tillgång till mer avancerad behandling.

Hos specialisten finns möjlighet till flera behandlingsmetoder, såsom flertalet tablettbehandlingar mot migrän med varierande evidensgrad, fysioterapi och neuromodulatoriska behandlingar. Vid kronisk migrän finns i dag också möjlighet till behandling med botulinumtoxin samt numera även behandling med monoklonal antikropp mot CGPR kalcitonin­genrelaterad peptid.

Utveckling av specifik behandling riktad mot CGRP Den första kunskapen om neurotransmittorn CGRP och sambandet med sjukdomarna migrän och Hortons huvudvärk kom redan i början av talet [10]. Det visade sig ganska snart att CGRP var en magnifik vasodilator av den cerebrala cirkulationen [11]. Man har visat att CGRP är signifikant förhöjd i vena jugularis under pågående migrän- respektive Horton-attack [12, 13].

Frisättningen av CGRP är en del av den s k trigeminovaskulära reflexen, som är involverad i patologin vid migrän [14, 15]. Flera behandlingsstudier med monoklonala antikroppar mot CGRP-molekylen eller CGRP-receptorn har visat sig ha effekt som förebyggande behandling hos migränpatienter [16]. Fyra olika behandlingar med monoklonala antikroppar har utvecklats: erenumab fremanezumab eptinezumab.

De tre första av dem har under det senaste året godkänts av den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA. Från första januari i år ingår den första behandlingen med monoklonal antikropp mot CGRP-receptorn, erenumab, i läkemedelshögkostnadsskyddet med begränsad subvention. Rekommendationer om förskrivning av erenumab Vi på Svenska huvudvärkssällskapet har på vår webbplats www.

För att förskrivning av erenumab ska falla under läkemedelsförmånen gäller att patienten uppfyller diagnoskriterierna för kronisk migrän att patienten har prövat minst två evidensbaserade profylaktiska behandlingar mot migrän ur olika läkemedelsgrupper i tillräcklig dos och tid för att kunna utvärdera behandlingseffekt.

Vi rekommenderar som minimum att betablockerare alternativt kandesartan och gärna ett antiepileptikum [t ex topiramat] ska ha prövats om det inte föreligger kontraindikationer. I Sverige ingår dock sådan förskrivning inte i läkemedelssubventionen. TLV anser att det är viktigt att effekten av erenumab följs upp med huvudvärksdagbok i Svenska neuroregister delregistret Svår neurovaskulär huvudvärk i enlighet med behandlingsrekommendationer.

Se Fakta 1 för Svenska huvudvärkssällskapets rekommendation av rutiner vid behandling och uppföljning. Svenska huvudvärkssällskapet anser att det är acceptabelt att under insättning parallellt behålla annan tablettbehandling, som kan sättas ut när behandlingseffekt uppnåtts. Dock rekommenderas i dag ännu inte kombinationen monoklonal CGRP-antikropp och botulinumtoxin, men terapibyte kan ske direkt utan att invänta behandlingsuppehåll.

Enstaka patienter bedöms sannolikt behöva fortsatt kombinationsbehandling med tillägg av profylaktisk tablettbehandling kombinationsbehandling som vid svårare mi­grän om behandling med monoklonal CGRP-antikropp visats ge bra men otillräcklig effekt. De vanligaste beskrivna biverkningarna vid erenumabbehandling är förstoppning och lättare kronisk bakgrundshuvudvärk.

Uppskattningsvis upplever ca 20—25 procent av studiepatienterna otillräcklig effekt eller till och med förvärrad migrän; dock saknas ­publicerad analys av icke-respondenter. I Sverige beräknas produktionsbortfallet ligga på runt 4,9 miljarder kronor, vilket motsvarar cirka 9 heltidstjänster per år. Enligt European Headache Alliance uppgår samhällskostnaden för migrän till cirka 27 miljarder euro om året, vilket gör migrän till den tredje mest kostsamma diagnosen i Europa.

Men de senaste åren har en ny typ av läkemedel, CGRP-hämmare, erbjudit nya möjligheter för migränpatienter att leva ett normalt liv utan begränsande smärta. Vem får migrän?

Migrän medicin receptfritt

Orsaken till migrän anses vara både hormonell och miljömässig. Sjukdomen är lite vanligare hos pojkar än flickor innan puberteten men därefter är det tre gånger vanligare att kvinnor drabbas. Ofta minskar besvären efter en graviditet. Anfallen avtar med åldern och det är mycket ovanligt med sjukdomsdebut efter 50 års ålder. En genetisk koppling och ärftlighet finns konstaterad och 70 procent av migränpatienterna uppger att en nära släkting har haft liknande besvär.

Stress är den enskilt vanligaste utlösande faktorn och något som det är viktigt att försöka motverka. Vill man ge mer specifik behandling rekommenderas ergotamin, ett ämne som utvunnits ur mjöldryga och som drar ihop blodkärlen. Under talet började patienterna allt oftare behandlas med triptaner, läkemedel som drar ihop blodkärlen genom stimulering av serotoninreceptorn.

Botox mot migrän

Det innebar en stor förbättring för migränpatienterna. Äntligen hade man en medicinsk behandling som kunde bryta en attack på 10 till 15 minuter. Alla blev dock inte hjälpta och för de med mer allvarliga och ständigt återkommande symtom kan man använda en förebyggande behandling med betablockare, men även antiepileptiska- eller antidepressiva mediciner.

De monoklonala CGRP-hämmarna bedöms ha en jämförbar medicinsk effekt i avsaknad av direkt jämförande studier. Det saknas randomiserade studier som har utvärderat effekten av byten mellan CGRP-hämmare hos migränpatienter. Hittills saknas vetenskapligt stöd för att prova fler än en monoklonal CGRP-hämmare. Atogepant och rimegepant förefaller vara något mindre effektiva än de monoklonala CGRP-hämmarna, men har fördelarna av peroral beredningsform och effekt på akuta anfall hos patienter som inte tolererar triptaner.

Då säkerhetsdata saknas bör CGRP-hämmare antikroppar, gepanter inte användas under graviditet, till fertila kvinnor utan preventivmedel, eller under amning. Rekommendationen från Region Stockholms läkemedelskommitté och expertgruppen för nervsystemets sjukdomar är att CGRP-hämmarna kan användas under förutsättning att förmånsvillkoren beskrivna ovan är uppfyllda vid kronisk migrän, att patienten haft otillräcklig effekt eller inte tolererat minst två olika äldre per orala profylaktiska behandlingar i adekvata doser under rimlig tid ca 3 månader att förskrivning sker av läkare verksamma inom vårdnivå 3 specialiserad och vårdnivå 4 högspecialiserad enligt de nationella riktlinjerna för migränbehandling Nationellt kliniskt kunskapsstöd: Riktlinje för migrän.

Patienten ska rapportera in skattning av sina besvär via PER-funktionen Patientens Egen Registrering att eptinezumab Vyepti , administreras under övervakning av eventuell anafylaktisk reaktion Mål: Rätt patienter ska få behandlingen. Det är viktigt att behandlingen följs upp regelbundet och utvärderas så att den vid marginell effekt kan sättas ut på ett lämpligt sätt alternativt att migränsjukdomen övergått till episodisk migrän.