Prednisolon nedtrappning pmr

Påverkan på bindväv ger inte bara upphov till en tunn och lättblödande hud utan kan i enstaka fall ge gastrointestinala biverkningar i form av gastrit, ulcus och blödningar. Vidare har glukokortikoider rapporterats öka risken för ruptur av viscerala organ. Supprimering av immunförsvaret kan ge upphov till aktivering av latenta infektioner såsom svamp, TBC, CMV samt en försämrad sårläkning.

Polymyalgia reumatika alkohol

Tänk på att behandling med höga doser glukokortikoider kan maskera akuta infektiösa processer i buken. Vidare är glukokortikoider förenade med många metabola effekter såsom ökning av insulinresistensen. Vid insättning, särskilt med höga doser, bör man vara uppmärksam på stigande blodsocker. Hos patienter utan diabetes bör man därför vid insättning av glukokortikoider vara frikostig med kontroll av blodsocker, särskilt då dosen är hög.

Hos patienter som redan behandlas med insulin bör man som kliniker vara beredd på att öka doserna. Glukokortikoidorsakad binjurebarkssvikt Mekanism Stor exogen exponering för glukokortikoider är förenad med risk för en hämmad hypotalamiska—hypofysära—adrenokortikala HRA - axel med påföljande atrofi av binjurarna och oförmåga till endogen kortisolinsöndring.

Tillståndet kallas även tertiär binjurebarkssvikt. Stress eller sänkning av steroidstubstitutionen under fysiologiska nivåer kan i detta fall leda till en kortisolsvikt som potentiellt kan vara livshotande. Riskgrupper Framför allt är risken stor vid systemisk exponering till följd av per oralt administrerade glukokortikoider men även behandling med andra administrationsformer kan leda till svikt.

Till det adderas individer erhåller inhalationer, injektioner, rektioler och salvor. Alla patienter hade aktiv sjukdom vid randomiseringen. I en analys begränsad till patienter med återfall observerades signifikanta skillnader jämfört med placebo enbart i gruppen som behandlades med tocilizumab varje vecka För nydiagnostiserade patienter fanns ingen motsvarande skillnad mellan doserna vid uppföljning upp till 1 år.

Sammanfattningsvis ger behandling med tocilizumab samtidigt med prednisolon initialdos prednisolon vid tocilizumab-start i GiACTA studien var 20—60 mg en högre sannolikhet att uppnå persisterande remission måttlig evidensstyrka och en lägre kumulativ prednisolondos måttlig evidensstyrka. Det finns begränsade data om säkerhet vid behandling med tocilizumab vid GCA.

Tillgängliga data från kliniska prövningar tyder inte på någon ökad risk för allvarliga händelser. Det finns viss klinisk erfarenhet, men mycket begränsat med publicerade data om behandling med tocilizumab av patienter med jättecellsarterit som diagnostiserats på basen av ultraljudsundersökning av kraniala kärl utan samtidig biopsi eller annan bilddiagnostik av större kärl 32 , och inga kontrollerade studier av en sådan patientpopulation.

Det finns begränsat med publicerade data för kombinationsbehandling med metotrexat och tocilizumab vid GCA. I en observationsstudie från Spanien noterades likartad förbättring vid tocilizumab i monoterapi och i kombination med andra DMARDs huvudsakligen metotrexat , men fler i långtidsremission efter 1 år vid kombinationsbehandling Mindre än hälften av patienterna kunde bibehålla remission under 2 år efter utsättning av all behandling Återinsättning av tocilizumab vid recidiv gav i flertalet fall ny behandlingsrespons Det kvarstod en betydande skillnad i kumulativ kortisondos, med lägre doser hos dem som behandlats initialt med tocilizumab, framför allt bland dem som erhållit tocilizumab en gång per vecka Risken för återfall under 3-årsperioden var signifikant lägre jämfört med placebo hos dem som behandlats med tocilizumab varje vecka, men inte i gruppen som fått tocilizumab varannan vecka Patienterna som recidiverade var yngre och hade kvarvarande kärlinflammation påvisat med MR Tocilizumab rekommenderas som tillägg till behandling med prednisolon hos patienter som uppfyller samtliga nedanstående kriterier: Jättecellsarterit som någon gång verifierats med temporalartärbiopsi eller med bilddiagnostisk undersökning av stora kärl MRT, CT eller CT-angio Klinisk försämring under glukokortikoidbehandling eller återfall efter avslutad behandling med glukokortikoider Kliniskt aktiv jättecellsarterit Aktuell förhöjning av CRP och SR Tydliga bieffekter av given glukokortikoidbehandling, eller stor risk för sådana bieffekter vid framtida behandling med glukokortikoider Vid nydiagnosticerad jättecellsarterit kan tocilizumab övervägas som tillägg till behandling med glukokortikoider hos patienter med tydlig klinisk bild, laboratoriemässig inflammation och stor risk för bieffekter vid framtida behandling med glukokortikoider ex svårinställd diabetes, manifest osteoporos, psykisk sjukdom med försämring vid tidigare behandling med kortison eller svår instabil hjärtsjukdom.

Vid samtidig behandling med tocilizumab bör glukokortikoidbehandlingen trappas ned till prednisolon 15 mg dagligen vid vecka 8. Därefter bör man ha som målsättning att trappa ut behandlingen med glukokortikoider helt inom 26 veckor efter behandlingsstart, till exempel enligt det schema som användes i GiACTA-studien Tabell III. Behandling med tocilizumab bör avslutas efter 1 år hos patienter som uppnått persisterande remission.

Patienterna bör följas upp hos specialist i åtminstone 6 månader efter avslutad behandling. Successiv nedtrappning före utsättning av tocilizumab har prövats och beskrivits i observationsstudie, men det är oklart hur det påverkar utfallet Vid återfall bör återinsättning med tocilizumab övervägas, och även då ges tillsammans med kortikosteroider, där initial steroiddos avgörs av patientens kliniska bild.

I en metaanalys 37 av dessa studier fann man en moderat kortisonsparande effekt och en lägre risk för återfall låg evidensstyrka. I en nyare fall-kontrollstudie medförde tillägg av MTX till kortisonterapi en signifikant lägre risk för recidiv hos de MTX behandlade patienterna jfr med kontrollerna, möjligen med störst nytta hos patienter med bekräftad recidivbenägenhet Det bör poängteras att patienter med terapirefraktär eller recidiverande sjukdom inte studerats på ett randomiserat sätt.

Tillägg av MTX i behandling av GCA kan övervägas vid sena återfall utan påtaglig inflammatorisk aktivitet, eller med påtagliga steroidbiverkningar, där patienten inte uppfyller indikationerna för tocilizumab behandling. TNF-hämmare har studerats infliximab, adalimumab och etanercept men sammantaget inte visat någon övertygande effekt Dessa läkemedel rekommenderas inte vid GCA.

Cyklofosfamid bör övervägas vid intracerebralt engagemang av storkärlssjukdom. Abatacept — ett humant fusionsprotein som modifierar ko-stimulering vid antigen-presentation och därmed hämmar T-cellsaktivering. Flera experimentella studier pekar på att aktiverade T celler spelar roll i patogenesen vid GCA, och aktiverade T celler har återfunnits i artärbiopsier från GCA patienter.

Abatacept har testats i en fas II studie med 49 patienter med antingen nydebuterad eller recidiverande GCA, där abatacept gavs i kombination med kortison Återfallsfri överlevnad var signifikant bättre och återfallsfrekvensen lägre i abataceptgruppen. Andelen allvarliga biverkningar var densamma i bägge grupperna Sammanfattningsvis tyckes tillägg av abatacept till kortisonbehandling ge lägre risk för återfall låg evidensstyrka.

Behandling med abatacept kan övervägas vid allvarlig biverkan av tocilizumab eller när kontraindikation för tocilizumab föreligger. Sekukinumab — ett centralt patofysiologiskt fynd vid GCA är förekomsten av IL producerande Th1- och Thceller i inflammerade kärl. Detta har undersökts i en dubbelblind randomiserad placebokontrollerad fas II studie, som dock hittills endast har presenterats i abstraktform.

Resultaten var preliminärt positiva och en fas III studie pågår. Flera andra biologiska eller målinriktade syntetiska DMARD-preparat har uppvisat preliminära positiva resultat som gör att de utvärderas ytterligare.

Att leva med pmr

Om tveksamhet kring diagnos kan man ge testdos av kortison på mg tre dagar i följd och därefter utvärdera klinik och SR och CRP. Analys av autoantikroppar har inget värde om det inte finns klinisk välgrundad misstanke om reumatoid artrit, Systemisk Lupus Erythematosus SLE eller systemisk vaskulitsjukdom. I övrigt styrs utredningen av anamnesen. Utredning och behandling sker i primärvården, då det där finns förutsättningar för den läkarkontinuitet som krävs för att rätt följa patientens symtombeskrivning, vilken ligger till grund för kortisondoseringen.

Var noggrann med analys och dokumentation av kortisondos-snabbheten i terapisvar, hur komplett symtomlindringen blir och typen av initialt terapisvar. Vid senare ifrågasättande av diagnosen kan dessa uppgifter vara det enda som ger stöd för eller emot om diagnosen är korrekt. Förbered patienten på att återfall kan förekomma. I händelse av återfall - höj dosen till senaste dos som gav symtomfrihet.

Följ därefter utsättningsschemat igen. Övrigt Räkna med en behandlingsduration på 1,,5 år innan en framgångsrik avslutning av behandlingen kan ske.