Vad är diskoid menisk

En degenerativ meniskskada visualiseras oftast på MRT som en linjär signal inne i menisken som kommunicerar med meniskens inferiora yta [2]. Denna signal ska synas i minst två olika bilder för att diagnosen degenerativ meniskskada ska kunna ställas. Dock kan diagnostisering ibland vara problematisk då det har visat sig att en stor del av medelålders och äldre individer kan ha horisontella meniskskador utan symtom och därmed riskerar att bli överbehandlade [3].

Klassificering Skadetyp En degenerativ meniskskada är en långsamt utvecklande ruptur, oftast horisontell, i meniskens bakhorn [2, 10], men kan även vara belägen i corpus [4]. Vanligtvis förekommer även andra degenerativa förändringar i knäleden parallellt med den degenerativa meniskskadan. En meniskrotskada definieras som en avulsion av ligamentet som fäster menisken mot tibia eller en radiell meniskruptur som sitter inom en centimeter från meniskens fäste [11].

Meniskrotskadan kan antingen vara associerad till en degenerativ meniskskada, då oftast medialt, eller ske i samband med trauma, då oftast lateralt [12, 13], den sistnämnda förekommer oftast tillsammans med en främre korsbandsskada [14]. En meniskrotskada eller en genomgående radiell ruptur ger upphov till minskad »hoop stress«, som innebär att axiella krafter minskar.

Detta resulterar i minskad kraftfördelning mellan tibia och femur, vilket i sin tur leder till meniskextrusion [16] med snabbt accelererande degeneration av knäleden. En menisk som är drabbad av en meniskrotskada förlorar således sin normala funktion, vilket motsvarar situationen vid en total meniskresektion. Differentialdiagnoser Knäledsartros presenterar sig oftast med samma symtom som en degenerativ meniskskada, såsom smärta vid belastning och sämre gångförmåga.

Akut traumatisk meniskskada förekommer även hos medelålders och äldre individer och ska därmed hållas i åtanke vid undersökning. Osteonekros presenterar sig oftast med belastningskorrelerad smärta som ökar i takt med att tillståndet förvärras. Broskskada ger upphov till smärta, upphakningar och akut svullnad i knäleden. Denna skadetyp uppstår dock oftast i samband med trauma och är vanligare bland yngre individer.

Behandling Tidigare har den degenerativa meniskskadan behandlats i första hand med meniskresektion, men under de senaste åren har det visat sig att utfallet efter menisk­resektion inte skiljer sig markant från utfallet efter icke-operativ behandling [17], där patienterna har rapporterat liknande förbättring. Dessutom har det visat sig att en partiell meniskresektion ger upphov till en minskad kontaktyta samt ökar kontaktstress med cirka 10 respektive 65 procent [18], och således ökar risken för en senare artrosutveckling i knäleden [19].

I dag syftar behandlingen i första hand till att bevara menisken, och därför rekommenderas att behandlingen inleds med icke-operativa åtgärder. Faktorer som sedan avgör om det krävs kirurgisk resektion av menisken är patientens ålder, symtombild, graden av eventuell samtidig knäledsartros samt resultatet av den icke-operativa behandlingen [2].

Operation bör övervägas vid en medial meniskrot­s­kada utan avancerad artros, då det har visat sig vara ett kostnadseffektivt behandlingsalternativ samt minska risken för senare artrosutveckling [20]. En lateral meniskrotskada, som oftast är traumatisk, behandlas däremot i regel enbart operativt. Icke-operativ behandling Icke-operativ behandling består främst av individuellt anpassad fysioterapi, som bör innefatta regelbunden träning i minst tre månader efter symtomdebut [4].

Dessutom bör fysioterapi inkludera träning av proprioception för att förbättra koordination och balans och förbereda patienten för att kunna återgå till fysisk aktivitet. Vidare rekommenderas parallell användning av icke-steroida anti-­inflammatoriska läkemedel NSAID under en kort tidsperiod. Vid hydrops kan kortisoninjektion övervägas.

Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling i form av artroskopisk partiell meniskresektion kan övervägas antingen efter en icke-operativ behandling som inte varit framgångsrik hos patienter utan avancerad artros eller vid uttalade besvär av mekaniska symtom till exempel frekventa låsningar och upphakningar av knäleden [2, 17]. Diagnostik Symptomatologin vid meniskskada hos barn kan vara diffus och svårvärderad, men innehåller i grunden samma element som hos den vuxne.

Ofta kan fenomenet demonstreras på begäran, varvid vid aktiv extension-flexion tibia synes hoppa till och gör en rörelse lateralt i förhållande till femur, samtidigt som en knäpp höres. Vid maximal flexion ses understundom en resistens ventralt i laterala ledspringan. Resistensen är hård, elastisk, icke fluktuerande och oöm. Den försvinner vid extension efter det ovannämnda knäppet.

Förklaringen till den avslöjande sjukhistorien och de kliniska fynden är att i dessa men alls icke alla fall av diskoid menisk, saknar menisken normal dorsal vidfästning mot tibia och i stället har ett ligament som fäster i femur. När menisken viks dubbel ger det upphov till den subluxationsliknande rörelsen av tibia relativt femur och till knäppen.

Det är den dubbelvikta menisken man palperar vid kraftig knäflexion. Vid traumatiska meniskskador är statusfynden samma hos barn som hos vuxna, inklusive att status kan vara helt normalt. Det senare gäller oftast vid bakhornsinstabilitet. Vi anser att MR-undersökning numera erbjuder tillräcklig precision vid diagnostik av meniskskador och föredrar i de flesta fall denna undersökningsmetod framför den invasiva och anestesikrävande artroskopin.

Dock kan man vid MR-undersökning inte avslöja en bakhornsinstabilitet. En sådan kan endast avslöjas genom att man vid en artroskopi med haken kan dra in bakhornet och få det att stanna mellan femur- och tibiakondylerna. Indikationerna för MR eller artroskopi efter akuta knäskador utan hämartros hos äldre barn är relativa och beroende av anamnesen och de kliniska fynden.

Man bör väga in att en relativt färsk meniskruptur ofta med fördel kan repareras med bättre resultat än när en eller flera månader förflutit efter olycksfallet. Behandling Meniskresektion bör, om möjligt, undvikas med tanke på den ökade risken för framtida artros. Barn är fysiskt aktiva och har lång återstående livslängd under vilken de kan utveckla degenerativa ledförändringar.

Vår erfarenhet är att meniskbevarande kirurgi ofta är framgångsrik på barn. Detta gäller även om skadan inte är helt perifer eller om smärre degenerativa förändringar redan har hunnit utvecklas. Instabila bakhorn skall om möjligt förankras. Operationsindikationen vid diskoid menisk är relativ. Den typiska anamnesen med det hoppande, knäppande knäet, vilken man kan finna redan hos en treåring, är i sig inte, enligt vår uppfattning, skäl nog för en operation, om barnet inte har några ytterligare besvär.

Besvärsfrihet är regel före skolåldern. Diskoida menisker har, som redan nämnts, ibland en defekt vidfästning posteriort. Detta är ett av skälen till att det tidigare rekommenderats att diskoida menisker exstirperas, om operation är indicerad. Vi undviker om möjligt totalresektion och reducerar i stället menisken till ungefärligen normal storlek, men resecerar bakhornet om det är instabilt.

Operationen utföres artroskopiskt. Kollateralligamentskada Mediala kollateralligamentet är den passiva stödstruktur i knäleden, som skadas oftast hos barn. Detta gäller även förskolebarn. I enlighet med regeln, som säger att ligamentet som sådant är starkare än sina infästningar och starkare än närbelägna fyser, är substansruptur i kollateralligamentet ovanligt.

De flesta skadorna är partiella och brukar drabba proximala fästet för den djupa portionen. Laterala kollateralligamentskador är förhållandevis ovanliga. Diagnostik Skadan kan ge en lätt hämartros. Vid stor hämartros, och hos barn över 8 års ålder, bör man misstänka att det föreligger ytterligare skador och gå vidare med artroskopi. Vid en partiell skada förblir knäleden stabil, men det finns en karakteristisk palpationsömhet just ovan ledspringan inte i ledspringehöjd motsvarande det femorala fästet för den djupa portionen av mediala kollateralligamentet.

Hos äldre barn kan röntgen understundom påvisa ett litet slitfragment, hos yngre barn brukar röntgen vara normal, ty slitfragmentet, om något alls finnes, är inte mineraliserat. Behandling Så gott som alltid konservativ. Immobilisering kan ofta avvaras. Någon enstaka gång kan röntgen påvisa ett stort och ordentligt dislocerat slitfragment, som då kan förtjäna att reponeras och fixeras.

Främre korsbandet Den typiska korsbandsskadan för barn är uppryckningen av främre korsbandets tibiala fäste, fraktur av eminentia intercondylaris anterior. Skadan är ytterligare en illustration av ligamentens större hållfasthet relativt det omgivande skelettet. Vid puberteten sker en gradvis övergång till den vuxnes skademönster och substansrupturer i främre korsbandet förekommer i ökande grad med stigande ålder.

Uppkomstmekanismen är antingen ett hyperextensionvåld eller ett våld, som för femur bakåt relativt tibia, vanligast vid fall under cykelåkning med direktvåld mot det flekterade knäet. Fraktur av eminentia intercondylaris anterior Eminentiafraktur förekommer från ungefär 6 års ålder. Ett helt löst fragment klassas som typ 3. En ringa dislocerad med benkontakt som typ 1, en påtagligt dislocerad med benkontakt som typ 2.

Diagnostik En sidobild av knäleden vid vanlig röntgenundersökning ger en helt typisk bild. Frontalprojektionen kan vara bedrägligt normal.

Överbelastning menisk

Behandling Vi har i en långtidsuppföljning av eminentiafrakturer funnit att risk för ett dåligt behandlingsresultat förelåg, i huvudsak, vid frakturer av typ 3. Våra synpunkter på behandlingen av eminentiafrakturer baseras på resultatet av denna uppföljning. Frakturer typ 1 behandlas med knäkappa 5 veckor.

Frakturer typ 2 bör reponeras, i första hand slutet. I samband med repositionen bör artroskopi göras för att utesluta andra knäskador och för att övervaka repositionen. En röntgen-TV kan vara bra för att bedöma repositionsresultatet. Endast sidoprojektionen av knäleden är därvid till någon hjälp. Repositionen blir som regel inte exakt utan mm felställning kvarstår.

Detta är acceptabelt. En knäkappa, med knäet helt sträckt, anlägges. Gipstiden är 5 veckor. Samma fraktur som på föregående bild. Reponerad med hyperextension. Om repositionen inte lyckas, kan detta bero på att ligamentet, som förbinder laterala och mediala meniskernas framhorn, ligger interponerad i frakturspalten. Man kan oftast med artroskopets hjälp undanröja hindret och uppnå en godtagbar reposition.

Är dislokationen väsentligt större än 2 mm kan man mycket väl försvara en transartroskopisk reposition och osteosutur. En så kallad »unhappy triad« är vanlig, vilken innebär att meniskskadan förekommer tillsammans med kollateralligament- och främre korsbandsskador. Främre korsbandsskada förekommer oftast som en kombinationsskada tillsammans med en meniskskada i samband med vridvåld.

Symtombilden karaktäriseras av smärta och instabilitet i knäleden. Kollateralligamentskada sker oftast i samband med idrott, och patienten upplever oftast instabilitet i kombination med smärta antingen på insidan mediala kollateralligamentet eller utsidan av knät laterala kollateralligamentet. Broskskada sker ofta i samband med vridvåld och leder till smärta, upphakning samt låsning av knäleden.

Behandling Traditionellt sett har traumatiska meniskskador behandlats med meniskresektion, där den skadade menisken har opererats bort [13]. I dag rekommenderas meniskresektion dock endast i fall där läkning eller symtomlindring med konservativ behandling inte anses möjlig [2]. Detta beror på att efter en meniskresektion ökar trycket på knäledens broskytor mellan femur och tibia med 2—3 gånger [18], vilket i sin tur ökar risken för senare artrosutveckling [19, 20].

I dag är förstahandsbehandling artroskopisk meniskreparation [2], och parallell korsbandsrekonstruktion rekommenderas vid samtidig förekommande främre korsbandsskada [2] för att optimera förutsättningar för läkning [21, 22]. Den förbättrade läkningsförmågan tros delvis bero på tillväxtfaktorer som frisätts i samband med borrning av bentunneln [23] och ökad knäledsstabilitet efter korsbandsrekonstruktion.

Icke-operativ behandling Indikation för icke-operativ behandling föreligger vid en stabil partiell meniskskada, longitudinell skada på mindre än 10 mm med mindre än 3—5 mm dislokation, degenerativa skador samt vid mindre än 3 mm stora radiella skador.

Menisk operation

Vid dessa tillfällen rekommenderas fysioterapi med eventuellt tillägg av antiflogistika. Meniskreparation Vid ett akut låst knä ska meniskoperationen ske så snabbt som möjligt, helst inom några dagar. I övriga fall, där meniskreparation anses vara obligat, ska knät helst opereras inom 6 veckor för att förbättra möjligheterna för läkning av skada och goda resultat [24].

Indikationer för en meniskreparation är rupturer som anses kunna läka och är instabila [13]. Övriga faktorer som påverkar planering och behandling är menisk-rupturens lokalisation, storlek och form samt patienternas ålder, symtom och aktivitetsnivå. En skada lokaliserad i meniskens bakhorn behandlas enklast med så kallad »all-inside«-teknik [25], där rupturen sutureras ihop inne i menisken med två ankare.

Däremot föredras primärt tekniken »inside-out« för skador lokaliserade i corpus [26], då suturen placeras på vardera sida av skadan med en nål som går genom en kanyl via insidan av knäleden. Suturen knyts därefter mot kapseln via en mindre yttre incision. För skador belägna i meniskens framhorn ska »outside-in«-teknik användas, då nålen går in genom menisken via en kanyl från utsidan av knäleden i stället för insidan [27].

Meniskresektion och menisktransplantation Vid meniskskador, såsom komplexa, horisontella, flap-rupturer, mindre radiella rupturer samt skador i central avaskulär zon zon 3 kan partiell meniskresektion bli aktuell [2], där målet är att endast ta bort patologin och lämna en stabil meniskkant.

Detta ingrepp utförs dock sällan i Sverige i nuläget. Rehabiliteringen efter meniskskada Både pre- och postoperativt ska fysioterapi med ett individuellt anpassat träningsprogram påbörjas [30]. Initialt eftersträvas att minimera svullnad och återfå full rörlighet och god muskelkontroll. Målet med rehabiliteringen innefattar återhämtning av styrkan i m quadriceps femoris till symmetrisk nivå samt god knäledsfunktion relevant för patienten.

Efter en isolerad meniskreparation rekommenderas kryckor som stöd samt partiell viktbärande gång med fullt extenderat knä under de första sex veckorna, där flexion av knät är begränsad till 90— grader [31]. I dessa fall kan en ortos också användas för att begränsa flexion av knäleden [32], speciellt när skadan är belägen i meniskens bakhorn.

Prognos Meniskreparation har visats vara en bra behandlingsmetod med generellt goda resultat, där risken för senare symtomgivande artros är lägre jämfört med meniskresektion [33].